專業的人力資源整體解決方案服務商專業的人力資源整體解決方案服務商人力資源社會保障部辦公廳關于印發《異地就醫結算文件宣傳提綱》的通知
人社廳函〔2014〕506號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局）：
為深入領會《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號）制定的背景、意義和內容實質，指導各地人力資源社會保障部門做好解釋宣傳工作，現將《異地就醫費用結算文件宣傳提綱》印發給你們。請認真組織學習，并結合實際做好文件貫徹落實工作。
人力資源社會保障部辦公廳
2014年12月24日
異地就醫費用結算文件宣傳提綱
近期，人力資源社會保障部、財政部、衛生計生委聯合印發了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號，簡稱《指導意見》），明確了下一步基本醫療保險異地就醫醫療費用結算（簡稱異地就醫結算）工作的
目標任務和實現途徑。為做好文件的宣傳解釋工作，幫助社會各方面準確了解文件內容，理解政策要點，現提出《指導意見》宣傳重點如下：
一、文件制定背景和基本情況
近年來我國基本醫療保險制度得到了長足的發展，全民醫保基本實現，保障水平逐步提高，服務能力明顯提升。目前，各地普遍實現了統籌地區內基本醫療保險醫療費用直接結算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫保經辦機構報銷的問題。為解決參保人員異地就醫時的醫療費用結算問題，2009年我部印發了《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經驗。目前，已有27個省份建立了省內異地就醫結算平臺，其中有22個省份基本實現了省內異地就醫直接結算；一些地方通過點對點聯網結算、委托協作等辦法，進行了跨省異地就醫的探索。然而，從全國范圍來看，異地就醫結算工作推進中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實現市級統籌，市域范圍內還未做到直接結算；省內異地就醫結算尚不規范；跨省異地就醫結算缺少頂層設計和協調。二是異地安置退休人員住院費用結算存在手續復雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫療行為缺乏監管，通過偽造醫療票據和就醫材料等行為欺詐騙取醫保基金的情況時有發生。
針對這些問題，按照黨中央、國務院的要求和醫改有關部署，在總結地方經驗的基礎上，人力資源社會保障部會同財政部、衛生計生委共同研究起草了《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》，并征求了國務院有關部門和各省（區、市）人社部門的意見。目前，該文件已正式印發。
針對當前異地就醫工作的難點，文件提出完善市級統籌、規范省內異地就醫結算、推進跨省異地就醫結算的分層次推進思路，明確以異地安置退休人員和異地住院費用為工作重點，并對跨省異地安置退休人員直接結算相關政策做出了規定。同時，《指導意見》還提出要根據分級診療的要求，做好異地轉診病人的醫療費用結算管理；不斷提高醫療保險管理服務水平，完善醫療服務監控機制，在方便參保人員異地就醫結算的同時，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權益。
二、文件出臺的意義
本次《指導意見》是繼2009年《關于基本醫療保險異地就醫結算服務工作的意見》（人社部發〔2009〕190號）后，我們總結地方工作經驗，針對目前工作中存在的重點問題制定的，對于推進異地就醫結算工作具有重要意義。
一是有利于解決參保人員異地就醫時遇到的“跑腿”、“墊支”問題。隨著我國全民醫保的基本實現，參保人員對于醫療保險服務的便利性提出了更高的要求。目前統籌地區內醫療費用即時結算已基本實現，但是跨統籌地區異地就醫時往往需要參保人員先行墊付醫療費用，再返回參保地報銷。對于異地安置退休人員，墊付醫療費用的壓力比較大，報銷手續也很繁瑣。本次《指導意見》的出臺將推動異地就醫直接結算的進程，給參保人員帶來更多便利。
二是有利于統一規范醫療保險政策標準。由于我國的基本醫療保險制度是漸進式建立的，一開始統籌層次比較低，基本實行的是縣級統籌，各統籌地區之間政策差異較大、技術標準也不統一。在異地就醫結算工作推進的過程中，為了實現信息數據的交換，必須逐步統一規范各地醫療保險的政策和標準。
三是有利于加強異地就醫行為管理。異地就醫時由于就醫地和參保地分離，因此長期以來參保地對于其醫療行為缺少管控，部分醫院將外地病人當做“搖錢樹”，大處方、亂檢查等不合理醫療行為多發，增加了參保人負擔，甚至還有一些不法分子直接偽造虛假醫療票據騙取醫保基金，而參保地醫保經辦機構往往很難分辨外地醫療票據的真偽。對此，《指導意見》根據不同的異地就醫人群，提出了管理服務的要求，有利于加強就醫地管理，保障基金
安全。
三、分層次推進異地就醫結算的總體思路和目標任務
《指導意見》提出了分層次推進醫療保險異地就醫費用結算的思路。在完善市級統籌方面，要以全面實現市域范圍內醫療費用直接結算為目標，做到基金預算、籌資待遇政策、就醫管理的統一和信息系統的一體化銜接。規范省內異地就醫方面，各省份要建立完善省級異地就醫平臺，建立統一的醫保技術標準庫，規范異地就醫結算辦法和經辦流程，完善定點醫療機構管理辦法和異地就醫報備制度。在跨省醫療費用結算管理方面，明確要重點解決跨省
異地安置退休人員住院醫療費用的直接結算問題，并做好異地轉診、異地急診人群的就醫管理。按照《指導意見》要求，2015年將基本實現市級統籌區內和省內異地住院費用直接結算，建立完善國家和省級異地就醫結算平臺；2016年全面實現跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算。在此基礎上，有條件的地區可以加快工作節奏，積極推進。
文件之所以強調分層次推進異地就醫工作，并提出階段性工作目標，主要是考慮到當前我國醫療資源配置還很不平衡，分級診療模式尚未建立，醫保基金支撐能力也比較有限，解決異地就醫問題不可能一步到位、一蹴而就，應調動各方面積極性，充分利用各級資源，避免因過分強調就醫和結算的便利性而加劇就醫人員向大城市、大醫院過度集中，導致醫療費用過快增長，影響基本醫療保險制度的長期可持續發展，最終影響廣大參保人員醫療保障待
遇。
四、異地安置退休人員特殊政策
異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員。《指導意見》以這部分人員作為跨省異地就醫直接結算的重點人群，主要是考慮到這類人員包括了知青、支內、支邊人員和退休后隨子女居住的老人，普遍年齡大、醫療負擔重，對解決異地就醫問題的需求非常迫切，有關部門對此類人員也已經出臺了落戶政策。為了便于直接結算，《指導意見》提出對于跨省異地安置退休人員，支付范圍原則上可以執行居住地的“三目錄”范圍，支付比例執行參保地本地就醫的支付比例。同時，經本人申請也可以將個人賬戶資金劃轉給個人，供就醫時使用。
下一步，結合戶籍和居住證制度改革的推進，有條件的地方可以在總結經驗的基礎上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫療費用直接結算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫保結算服務。
五、做好異地就醫人員管理服務
《指導意見》提出，對于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經辦機構要將他們納入統一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫療保險服務。對于異地轉診人員，參保地社保經辦機構要適應分級診療模式和轉診轉院制度，建立參保地與就醫地之間的協作機制，引導形成合理的就醫秩序；就醫地經辦機構要協助進行醫療票據核查等工作，防范打擊偽造醫療票據等欺詐行為。對于臨時異地急診人員，參保地認為有必要對費用真實性進行核查的，就醫地社會保險經辦機構也要予以協助。今后，全國范圍內醫療保險經辦機構的協作將逐步加強，信息系統進一步完善，在方便廣大參保人員就醫結算的同時，將有效的遏制和防范偽造醫療票據進行欺詐騙保等行為。