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注：1、本表一式三份，單位、參保地醫(yī)保局、本人各一份。

    2、異地就醫(yī)理由：在退休回老家、隨子女居住、投靠親友、其他情況（異地購房或租房居住）選項后打“√”,并附情況說明及有關(guān)復(fù)印件。                    

    3、本人可根據(jù)居住地就近選擇1-3所定點醫(yī)院，其中一級醫(yī)院1所，二級醫(yī)院1所，

三級醫(yī)院1所，就醫(yī)時必須遵循逐級轉(zhuǎn)院的原則，且加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)務(wù)科公章。

    4、如在定點年限內(nèi)居住地有變化，請及時與參保地醫(yī)保局聯(lián)系并重新申報定點醫(yī)院。

    5、此表由參保人員填寫，本人或單位持表到參保地醫(yī)保局辦理備案手續(xù)。

    6、異地住院醫(yī)療費憑此表選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的憑據(jù)按規(guī)定報銷。

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