南充市醫(yī)保局2013年參保單位注銷登記表
參保單位注銷登記表
填表日期: 年 月 日
單位名稱 |
|
單位代碼 |
| ||||||||||||||||
地 址 |
|
郵政編碼 |
| ||||||||||||||||
單位類型 |
|
單位性質(zhì) |
|
隸屬關(guān)系 |
|
內(nèi)部流水號(hào) |
| ||||||||||||
行業(yè)代碼 |
|
財(cái)政供養(yǎng)關(guān)系 |
|
主管部門 |
| ||||||||||||||
法人或負(fù)責(zé)人姓名 |
|
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人姓名 |
| ||||||||||||||||
聯(lián)系電話 |
|
開戶銀行 |
| ||||||||||||||||
帳號(hào) |
|
戶 名 |
| ||||||||||||||||
注
銷
原
因 |
| ||||||||||||||||||
應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) |
|
已繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) |
| ||||||||||||||||
應(yīng)繳納滯納金 |
|
已繳納滯納金 |
| ||||||||||||||||
應(yīng)繳納罰款 |
|
已繳納罰款 |
| ||||||||||||||||
醫(yī)療保險(xiǎn)
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
審核意見 |
|
點(diǎn)擊下載:南充市醫(yī)保局2013年參保單位注銷登記表
發(fā)布日期:2013-01-11